商业保险告知书

（一地）

 一、投保须知 

1. 员工、配偶、子女初次投保时需要提供信息：
   姓名、性别、身份证号码、医保身份、理赔银行卡号、开户行全称。
2. 注意事项：
• 【身份证号码】：必需正确，否则无法投保
• 【银行卡号】：通常理赔款打到被保险本人（子女除外）帐户,需要提供正确的银行卡信息：
  • 借记卡卡号（硬卡上的卡号），同时还要提供此卡的开户银行全称；
  • 请勿提供信用卡卡号；
  • 银行需符合指定授权规则。
3. 承保要求：
   • 1) 投保年龄：
     • 18周岁（含）至60周岁，本人社（医）保卡可正常使用的员工；
     • 仅意外险的投保年龄为 18周岁（含）至65周岁，无社保身份要求；
   • 2) 子女投保年龄：
     2个月（含）到18周岁之间，投保须提供身份证号码、出生日期、姓名、性别等相关资料；且所对应的父母任意一方已投保或同时投保医疗险（意外医疗除外）时，方可正常参保；
   • 3) 患有或曾患有以下疾病者不能参保：恶性肿瘤、心脏病（心功能不全II级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（II级以上）、肝硬化、慢性阴塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病（投保时应履行先行如实告知原则，否则一旦发生如上病症将被拒赔）；
   • 4) 正患病住院及全休、半休者不能参保。
4. 有关免赔额：
   • 1) 免赔额仅适用于“100[含免赔额]”险种之中的门诊；
   • 2) 门诊免赔额部分，保险公司不予理赔；
   • 3) 门诊免赔额为30元/次，其中同一人、同一天在同一家医院就诊算一次。

 二、理赔须知 

1. 就诊医院：医保范围的二级（含二级）以上定点公立医院。
2. 持卡就医（未投保补充医疗保险的员工除外）：
   • 1) 凡社（医）保可以正常使用者，门急诊：
     • 无需按规定持社（医）保卡结账；
     • 无需提供医保已分类结算的收据；
   • 2) 凡社（医）保可以正常使用者，住院（包括生育住院）：
     • 按照医保规定持社（医）保卡结账；
     • 或提供医保已分类结算的收据；
     • 或到社（医）保中心进行医保结算，理赔时须提供医保结算单原件及收据复印件；
   • 3) 因各地医保政策不同，如有特殊情况，请与服务人员联系，报备相关情况。
3. 各种化验、拍片检查：疾病性检查，申请赔付时应将检验报告、射片检查报告附上清晰复印件。
4. 处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房配取，外配处方或自行购药，一律不予给付。
5. 医疗收据遗失：收据原件遗失一律不可赔付，医院证明补开收据或收据复印件均无效
6. 多方投保：员工若有其他机构补偿，可以提供给付单或分割单原件以及收据复印件，在扣除其他机构补偿后按照约定比例给付。
7. 线上理赔具体事宜请参照国寿微信理赔操作手册。

 三、申请理赔手续 

1. 医疗险理赔所需资料：
   • 1) 填写《团体医疗保险索赔清单》，一式二份，被保险人手写签名；如申请子女费用，被保险人和连带被保险人均要填写并签名（子女签名可代写）（仅线下申请提供）；
   • 2) 病历卡（就医记录册）封面复印件以及所有就诊对应的病史记录复印件；
   • 3) 医疗费收据原件或电子医疗收据打印件、医疗费清单、化验单、检查报告单等复印件；
   • 4) 所有门急诊、住院的收据费用合计总金额超1万元人民币，需提供有效身份证件正反正反面复印件；
   • 5) 凡参加社会医保缴纳者，收据原件被结算单位收取的，提供收据复印件及结算单原件；
   • 6) 多方投保：员工若有其他机构补偿，可以提供其他机构的给付单或分割单原件以及收据复印件，在扣除其他机构补偿后按照约定比例给付；
   • 7) 住院：除以上提到材料另须提供住院费用收据原件或电子医疗收据打印件；住院费用明细单原件，出院小结/出院记录复印件；
   • 8) 女员工生育：除以上提到材料另须提供孕产妇健康手册封面及其中孕产妇信息和产检信息的复印件、若信息中无法明确体现是否符合国家计划生育标准的，需提供第二/三胎准生证明；
   • 9) 交通事故，需提供交通事故责任认定书，交通事故处理协议书或判决书。
2. 意外险理赔所需材料：
   • 1) 员工有效身份证件正反面复印件；
   • 2) 个人手写的事故情况说明（包含事故的发生、经过和处理结果）（意外医疗、意外伤残）；
   • 3) 填写《团体医疗保险索赔清单》，一式二份，被保险人手写签名（身故者由申请人签名）；
   • 4) 如有在医院进行治疗的，需提供医院就诊的所有就诊收据原件或电子医疗收据打印件，对应所有就诊的门急诊病史记录复印件、出入院记录（包括病历本封面）；
   • 5) 与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；
   • 6) 公安部门或二级以上(含二级)医院出具的被保险人死亡证明书（身故死亡）；
   • 7) 如被保险人为宣告死亡，须提供法院出具的宣告死亡判决书（身故死亡）；
   • 8) 员工户籍注销证明（身故死亡）；
   • 9) 如保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件；
   • 10) 二级以上（含二级）医院、商保公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书（伤残）；
   • 11) 人身保险理赔申请书；
   • 12) 授权委托书、保险金转账授权委托书、全体法定继承人的有效身份证复印件、全体法定继承人的户口关系证明（身故死亡）；
   • 13) 公安等有关部门出具的意外事故证明（交通事故责任认定书、驾驶证、行驶证等）；
   • 14) 医院出具的确诊感染新型冠状病毒（简称：2019-nCoV）的《诊断证明》(仅限投保涵盖新型冠状病毒责任的意外险且因新型冠状病毒导致身故的被保险人)；
   上述资料不完整或未涉及的，若有需要本公司将及时一次性通知申请人进行补充。
3. 申请理赔期限：
   • 1) 一般情况下，当月员工诊病的费用，次月初员工可提交申请索赔的材料，参保单位保单制作完毕后进行理赔；
   • 2) 自发生就诊费用起的2年内必须申请理赔，超过两年的未申请理赔的视作自动放弃理赔申请权利，统一以拒赔处理。
4. 理赔周期：
   • 1) 线上理赔（仅适用于门、急诊、住院医疗险）：
     • 当月新保人员，次月底可开始注册微信公众号，绑定后可通过微信公众号进行线上理赔申请；非当月新保人员，当月的就诊费用，次月初可通过微信公众号进行线上理赔申请；
     • 一般情况下，保险公司在收到完整的理赔影像资料后，5个工作日内完成理赔结案，如有补充资料、拒赔、延赔等情况，可通过微信公众号或手机短信中的推送信息进行查看，也可直接通过微信理赔界面查询《理赔通知书》内详细信息；
   • 2) 线下理赔：
     • 当月新保人员，当月的就诊费用，次月底可提交理赔申请资料至前程无忧；非当月新保人员，当月就诊费用，次月初可提交理赔申请资料至前程无忧；
     • 一般情况下，保险公司在收到完整理赔资料后，25个工作日内完成理赔结案，如有补充材料、拒赔、延赔等情况前程无忧在收到保险公司的材料后10个工作日内反馈至员工；
   • 3) 若事故情况较为复杂，如多方赔付、司法程序介入、保险公司调查取证、继承人不清等情况，需视实际事故情况而定。
5. 理赔金到账：
   一般情况下，理赔结案后3个工作日内理赔款到账；如为当月费用理赔结案后，将于下月底之前到账。
   如转账失败请核实账户信息及时联络服务专员。对于身故保险金的到账周期，视实际受益人情况而定。
6. 针对选择深圳一地方案的员工，仅门、急诊无需持社（医）保卡结账或到社（医）保中心进行医保结算。住院（包括生育）须按照当地社保政策规定，先行持社（医）保结账或到社（医）保中心进行医保结算，再申请理赔。理赔时须提供医保结算单原件（除当地生育直接划医疗卡支付）及发票复印件。

 四、不予理赔范围 

1. 各种体检，预防针（含狂犬、流感、肝疫苗等所有疫苗）；
2. 不属医保范围和本告知书规定的医院就诊；
3. 自理费用：
   例：挂号费、病历卡工本费、特需费、煎药费、手写发票等；
4. 非病理性的治疗：
   例：验光配镜、义齿、义肢、义眼、漂白牙、洗牙、矫正牙、助听器、其他美容、矫正等；
5. 投保前所患未治愈疾病及相关并发症和已有残疾的治疗和康复；
6. 先天性疾病；
7. 非正常疾病诊断治疗所需的核磁共振（MRI）；
8. 在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；
9. 社保范围外用药；
10. 100％险种中的门诊免赔额30元部分（适用于100[含免赔额]险种）；
11. 病历与收据日期不符；
12. 被保险人姓名、年龄与身份证号不符；
13. 不属于当地医保范围内的药品、材料、治疗、化验、检测、床位费等；
14. 未提供收费明细清单；
15. 收据上诊病日期或医院盖章不清楚或无医院盖章；
16. 住院、生育中已享受社保、生育补贴的金额；
17. 员工未持社（医保）卡结账；
18. 不在保期；
19. 保单尚未完成续保；
20. 未提供相关就诊记录；
21. 未提供相关病史记录；
22. 没有发票，只有单位提供的分割单；
23. 第三方（企业、其他保险公司或国家）已补偿部分拒赔；
24. 孕产妇产前检查未提供健康手册全部内容的复印件或收据、清单的打印日期与健康手册上的就诊时间不对应；
25. 非正规收据，如自助收费机打印的小票等。

常见问题Q&A

1) 微信线上申请途径？

请微信关注公众号“中国人寿股份上海市分公司服务号”。 首次使用微信理赔，需要进行身份验证与绑定：进入服务号，点击对话框右下角的“服务中心”选择“国寿福利多”；微信身份绑定后，点击“我要理赔”，进入“理赔申请”界面。

2) 如何查询线上申请的理赔进度以及到账情况？

请进入公众号“中国人寿股份上海市分公司服务号”，点击对话框右下角的“服务中心”点击 “国寿福利多”。在主页点击“我要理赔”，用户可随时查看已申请的所有理赔进度，并查看赔付明细、到账情况等。

3) 理赔申请已经结案，状态“待支付”？

当您查询到某笔理赔是已经结案并显示状态“实时付费待支付”，由于该笔申请为当月费用申请，结转周期过后一般会在次月中下旬前到账。

4) 如何更改商保银行卡信息？

如您申请理赔时需要变更商保银行卡信息，可在“理赔申请”界面关闭“使用保单账号”功能键，并按操作补充开户行和银行账号等信息。

5) 理赔申请的时效？

自发生就诊费用的2年内必须申请理赔，超过两年的未申请理赔的视作自动放弃理赔申请权利，统一以拒赔处理。

商保告知书签收单

本人              于      年   月  日收到前程无忧《商业保险员工告知书》一份（5页），已知悉告知书之内容，如果由于本人原因造成商保无法正常理赔的相关费用及后果，由本人自行负担。特此签收。

签字：                                    

签定日期：